【国民健康保険】医療費が高額になったら
[2024年3月14日]
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高額療養費について
・月の1日から末日までの1か月ごとの自己負担額が下記の表1・2の限度額を超えた場合は、超えた分を高額療養費として支給します。
・該当する所得区分によっては、過去12か月間に限度額を超えた支給が4回以上あったとき、4回目以降の金額が減額となる場合があります。
・複数の病院・診療所・調剤薬局等で受診されている場合や同じ世帯に被保険者が複数いる場合は、自己負担額を合算します。ただし、入院時の食事代や室料差額、保険適用外の診療は、高額療養費の対象外となります。
・高額療養費に該当する場合は、概ね2か月から3か月後に支給申請書を世帯主宛てに送付します。申請時には、支給申請書に必要事項を記入のうえ、受診した際の領収書・マイナンバーがわかるもの・通帳等振込先口座がわかるものと一緒に持参してください。
1か月の自己負担限度額について
70歳未満の人の場合
同じ医療機関で同月内に21,000円以上の一部負担金があったもののみが計算の対象となります。
ただし、同じ医療機関でも入院・外来や医科・歯科が異なる場合、個別での計算になります。
所得区分 | 3回目まで | 4回目以降 |
|---|---|---|
ア （賦課標準額（※1）901万円超の世帯） | 252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ | 140,100円 |
イ （賦課標準額600万円超901万円以下の世帯） | 167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ | 93,000円 |
ウ （賦課標準額210万円超600万円以下の世帯） | 80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ | 44,400円 |
エ （賦課標準額210万円以下の世帯） | 57,600円 | 44,400円 |
オ （住民税非課税世帯） | 35,400円 | 24,600円 |
※1 世帯の国保加入者の住民税基礎控除後の所得の合計
70歳以上75歳未満の人の場合
一般、低所得者1・2の人は、外来（個人単位）の限度額を適用後に、外来＋入院（世帯単位）の限度額を適用します。
75歳到達月は、国民健康保険と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1となります。
所得区分 | 外来（個人単位） | 外来＋入院（世帯単位 |
|---|---|---|
現役並み所得3 （課税所得690万円以上） | 252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ 〔1年間で4回目から適用する額は140,100円〕 | 左記に同じ |
現役並み所得2 （課税所得380万円以上） | 167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ 〔1年間で4回目から適用する額は93,000円〕 | 左記に同じ |
現役並み所得1 （課税所得145万円以上） | 80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ 〔1年間で4回目から適用する額は44,400円〕 | 左記に同じ |
一般 （課税所得145万円未満等） | 18,000円 〔8月から翌7月までの年間限度額額は144,000円〕 | 57,600円 〔1年間で世帯単位の限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目から適用する額は44,400円〕 |
低所得2 （住民税非課税世帯） | 8,000円 | 24,600円 |
低所得1※1 （住民税非課税世帯） | 8,000円 | 15,000円 |
※1 同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税となり、同一世帯の各所得が必要経費・控除（年金所得は控除額を80万円として計算。給与所得がある場合は給与所得から10万円を控除）を差し引いたときに0円になる世帯。
70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯にいる場合
70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人がいる世帯の場合、下記(1)～(4)の順番で計算し、支給額を決定します。
(1) 70歳以上の人の個人ごとの外来の一部負担金を合算し、70歳以上の個人ごとの外来の自己負担限度額を差引いた支給額を算出します。
(2) 70歳以上の人の入院分の自己負担額と、(1)の計算後に残った自己負担額を合算した後に、70歳以上の世帯における自己負担限度額を差引いた支給額を算出します。
(3) 70歳未満の方の21,000円以上の一部負担金と、(2)の計算後に残った自己負担額を合算した後に、世帯全体における自己負担限度額を差引いた支給額を算出します。
(4) 上記(1)～(3)で算出した支給額の合計が、高額療養費の支給額となります。
限度額適用認定証について
高額療養費に該当する治療を受ける場合、医療機関に「限度額適用認定証」を提示することで、窓口での負担額を該当の区分に応じた自己負担限度額に抑えることができます。住民税非課税世帯の方の場合、交付される認定証が「限度額適用・標準負担額減額認定証」となり、入院時食事代も減額となります。なお、認定証の交付には、事前に申請していただく必要があります。
マイナ保険証をお持ちの方について
マイナ保険証を利用することで、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
注意事項
・ 認定証の適用区分は、毎年8月に前年の所得をもとに判定します。そのため、認定証の有効期限は、申請日の属する月の1日から次の7月31日となります。自動更新はされませんので、期限後も必要な場合は、更新の手続きが必要になります。
・ 70歳以上75歳未満の人で、現役並み所得3もしくは一般に該当する場合、高齢受給者証で自己負担限度額が確認できるため、限度額認定証が交付されません。
・ 医療機関ごとの自己負担限度額となります。ただし、同じ医療機関でも入院・外来や医科・歯科が異なる場合、個別での計算になります。同じ月に支払った金額については、診療月の翌月以降に合算し、自己負担限度額を超えた分を高額療養費として支給します。高額療養費の支給対象となった場合は、改めて世帯主宛てに支給申請書を送付しますので、支給申請書に必要事項を記入のうえ、受診した際の領収書・マイナンバーがわかるもの・通帳等振込先口座がわかるものと一緒に持参してください。
